Talvez você já tenha
feito alguma pergunta simples ao seu médico e ele respondeu que depende. Os
médicos parecem gostar dessa resposta e isso deve ser frustrante para o
paciente. Darei algumas dicas para evitar essa angústia, pelo menos para a
pergunta do título desta postagem.
É bastante simples, na
verdade. Basta especificar mais a sua pergunta. O que você quer dizer com
melhor? Melhor é mais barato, mais sofisticado, mais moderno, mais clássico,
mais confiável, mais sensível, mais específico ... Bom, acho que deu para
entender.
O exame mais moderno,
caro e bonito nem sempre é o melhor exame. Numa pneumonia adquirida fora do
ambiente hospitalar em uma pessoa sem imunossupressão, a recomendação para
exames radiológicos segundo as Diretrizes
brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes
– 2009 da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia é realizar radiografia de tórax em incidência
póstero-anterior e em perfil, na abordagem inicial desses pacientes, sendo o único
exame subsidiário para pacientes de baixo risco, tratados ambulatorialmente. A
tomografia computadorizada deve ser realizada quando houver dúvidas sobre a
presença de infiltrado pneumônico na radiografia, para a detecção de complicações
e na suspeita de neoplasia.
Aqueles que
ficam ansiosos, sempre querendo mais, devem lembrar que informações demais podem
servir para confundir. Sempre devemos considerar o valor preditivo positivo,negativo e as implicações das informações adicionais na conduta e prognóstico
do paciente.
A diretriz
recomenda a tomografia computadorizada em apenas um subgrupo dos doentes porque
nos demais não há benefício suficiente que justifique o custo adicional e a
radiação que é muito maior que na radiografia simples. Além disso, o aparelho de
radiografia é muito mais disponível pelo Brasil afora do que uma tomografia
computadorizada.
Continuando
com o exemplo da radiografia de tórax, imagine um paciente internado em UTI que
foi entubado para possibilitar a respiração, passado uma sonda digestiva para a
alimentação, um cateter venoso central para administração da medicação
endovenosa. Deve-se confirmar a localização desses elementos de suporte à vida,
pois se mal locados, devem ser reposicionados. Se uma radiografia simples,
realizada com um aparelho portátil no leito, dá essa informação, por que
considerar deslocar o paciente da UTI para o setor de imagem, muitas vezes
localizado num andar diferente do mesmo hospital, com um suporte móvel de
respiração, médico e enfermagem acompanhando, só para realizar um exame mais
moderno? Deve haver outros benefícios importantes para justificar esse risco
todo.
Outro fator
importante é a doença suspeitada. Embora uma tomografia computadorizada
multislice de 256 canais sejam mais modernas, o ultrassom é superior na
detecção de cálculo na vesícula biliar. Isso ocorre porque a densidade
radiológica da maioria dos cálculos da vesícula não apresenta contraste
suficiente com a bile para eles serem diferenciados.
O contraste
se refere à capacidade de diferenciação de tons na escala de cinza na imagem.
Quanto maior a resolução de contraste, maior a capacidade de diferenciar
diferenças sutis de tons. Uma resolução de contraste muito baixa significa
conseguir diferenciar apenas preto do branco, enquanto uma alta permite
diferenciar cinzas muito próximos. Já a resolução espacial se refere a
capacidade de diferenciar dois pontos. Se a distância necessária para
diferenciar dois pontos for de 1 mm, isso significa que pontos mais próximos
que esta distância limite serão considerados como um único.
A
ultrassonografia com os transdutores de alta resolução possuem a mais alta
resolução espacial dentre as modalidades de imagem, mas o seu contraste e a
capacidade de penetração no corpo humano limitam muitas vezes sua utilidade.
A escolha
do exame de imagem depende também das intenções do médico que o solicita. Um
exame pode ser melhor para o diagnóstico, mas se o profissional já o souber e
deseja fazer um planejamento cirúrgico, tentando prever possíveis complicações
ou decidir o melhor acesso e técnica, outro exame pode ser mais adequado.
Portanto é
fácil. Para não ouvir um “depende”, basta saber quanta sensibilidade, especificidade,
custo, comodidade são desejados, se o exame é de rastreamento, para auxiliar o
diagnóstico ou para planejar o tratamento, ou para avaliar resposta
terapêutica.
Desabafo
do dia: o melhor exame nem sempre é aquela novidade que aparece nos jornais ou
na tela da plim plim.
