Semelhanças entre o poker e a medicina

                 Não sou jogador de poker e todo o conhecimento que tenho do assunto é baseado em livros, internet e revistas como a Card Player. Para ficar mais simples, este texto se baseará no Aprendendo a Jogar Poker  de Leo Bello, que fala principalmente do Texas Hold’em. Não sou entendido neste assunto e posso cometer erros conceituais e de interpretação, portanto qualquer equívoco apontado será bem vindo.

                Antes que eu cause revolta em alguém, não pretendo insinuar que a medicina é como um jogo de azar, até porque o poker também não é,  e qualquer um pode apontar as inúmeras diferenças entre os dois. Minha intenção é escrever um texto mais descontraído e fazer algumas analogias para tratar sobre o campo das incertezas, probabilidades e estatísticas a que a medicina e a prática médica estão submedidas. O médico está  também sob o código do consumidor brasileiro e, portanto, é importante que o paciente saiba qual é exatamente o serviço que está comprando. Se alguém quer respostas únicas, precisas e sempre previsíveis, com resultados nunca diferentes do esperado deve procurar outro profissional e outra área de conhecimento. É frequente nos depararmos com expectativas irreais no nosso dia a dia de trabalho.

                Como alguns conceitos no raciocínio diagnóstico podem ser complicados e, mais ainda, pouco atraentes para serem lidos, quero abordar o assunto através de um jogo que se tornou bastante popular. Por coincidência ou não o autor Leo Bello é médico formado pela UFRJ.

                No primeiro capítulo do livro lemos que o “poker é um jogo facílimo de aprender, mas com tanta técnica por trás que, mesmo que você o pratique a vida toda, sempre terá algo mais para acrescentar ao seu repertório”. Não acho que a prática do médico seja simples, porém a idéia de sua atividade não é tão complicada: converse com o paciente, colha sua história, faça um exame físico minucioso, pense em algumas hipóteses diagnóticas, peça alguns exames se precisar, reavalie suas hipóteses e dê o tratamento. Todos conhecem o ditato “de médico e louco todo mundo tem um pouco”, todos dão uma de médico em algum momento da vida, portanto a idéia básica deve ser simples, não é mesmo?

                Os médicos comprometidos irão se aperfeiçoar pela vida inteira em cada um dos itens citados acima, mesmo no primeiro passo que é colher os dados do paciente. Não existe ninguém igual a outro, portanto o melhor modo de fazê-lo nunca será igual.

                No capítulo nove o autor fala sobre o teorema fundamental do poker que diz que sempre que alguém joga diferente do que jogaria se soubesse todas as cartas dos adversários, estes ganham, e todas as vezes que joga da mesma forma que jogaria se soubesse de todas as cartas, ele ganha. Do mesmo modo se algum médico soubesse de tudo que acontece e poderia acontecer com seu paciente e tomasse suas decisões baseadas nisso, ganharia da doença, caso decidisse contra essas informações, a doença ganharia.

                Não é possível saber todas as cartas do paciente e nem ter certeza de que jogo elas formam. Mesmo que fosse, ainda existe o problema de saber como ele vai reagir ao melhor tratamento possível, que pode não existir, portanto fazemos como na dica do livro: “em todas as mãos que você jogar no Texas Hold’em ... deverá sempre tentar imaginar quais as mais provávéis ... Nunca coloque o adversário em apenas uma mão, imagine algumas que ele possa ter e que o façam jogar de determinada maneira”. Fazemos hipóteses diagnósticas e trabalhamos segundo elas, mudando-as conforme o processo segue.

                Logo depois o  livro apresenta um exemplo em que o jogador recebe um par de ases que dá uma chance média de ganhar de 80% das vezes e pergunta se é possível que ele perca 10 vezes seguidas com estas mesmas cartas. Obviamente possível é, mas se ele for all-in por toda sua vida sempre que receber estas cartas e os adversários pagarem a aposta, no longo prazo ganhará 80% das vezes. O  autor refere que no caso do poker  devemos analisar os resultados gerais a partir de  10 mil mãos para termos um longo prazo suficiente. Seguindo o mesmo exemplo do par de ases o autor avalia que para saber se estas cartas estão vencendo a porcentagem esperada, no mínimo devemos ter cem mil mãos, pois se este par aparece a cada 169 mãos,  tem-se apenas 10 exemplos a serem analizados após 1700 mãos.

                Não faço idéia de quanto seria longo prazo na medicina, mas não acho que a escala seja a mesma, pois a gigante maioria dos trabalhos científicos usam um número  bem menor de pacientes para suas análises, mas essa idéia é válida: quanto mais incomum um evento ou uma doença, maior é a porção da população geral necessária para podermos fazer qualquer avaliação.

                O capítulo doze  fala sobre expectativa ou expected value que serve para avaliar o valor do evendo considerando todos os resultados possíveis para o mesmo, usado para considerar se vale a pena entrar ou permanecer na mão. Sempre que a expectativa for positiva, na média o jogador ganhará, portanto vale a pena. Um conceito parecido é usado na medicina e sempre que o benefício compensar o risco, sugerimos um procedimento ou tratamento. Por exemplo, uma apendicite complicada pode ser mortal e o risco da cirurgia é muito menor,  portanto esse procedimento é proposto na grande maioria das vezes. Notem que não há certeza.

                Este conceito serve também para dizer quando não entrar na mão ou não continuar. Isto é algo um pouco mais traiçoeiro na medicina. No dia a dia  é mais do que comum vermos pessoas inconformadas quando os médicos decidem por não instituir nenhum tratamento ou mesmo exames complementares. Quando alguém está com sintomas típicos de infecção viral como um resfriado ou uma diarréia simples, não há nada a fazer a não ser orientações e acompanhamento, ou no máximo sintomáticos. As coisas sempre podem se complicar ou não serem o que pensávamos, mas isso, infelizmente, só poderemos saber com o tempo e a progressão da doença, para isso serve o acompanhamento.

                Muitos gostam de tomar antibióticos, porém os malefícios não compensam em casos típicos de agente viral. Todo medicamento tem efeito colateral, além de nesse caso favorecer a resistência bacteriana o que pode inutilizar o medicamento quando realmente necessário. E quanto aos exames complementares? A radiografia do tórax, por exemplo, não é inócua. Uma única na vida não mudará nada, mas como saber quantas serão necessárias pelo resto da vida, além dos falsos positivos ou negativos e os outros fatores já discutidos em postagens anteriores.

                Não fazer nada é muito difícil para qualquer profissional, bem como seguir um dos princípios éticos médicos mais importante, primum non nocere (primeiro não faça mal), ou seja, não faça nada se o que fizer puder piorar o caso, pois socialmente é o menos intuitivo e mesmo judicialmente, digo isso como completo leigo e baseado apenas em relatos tanto ouvidos quanto escritos, mais complicado de defender.

                Já no capítulo catorze o pot odds e implied odds ajudam a avaliar as chances levando em conta as fichas que já estão em um pote e o quanto se deve colocar para continuar a jogar. Existem muitas situações em que conceitos parecidos aparecem na avaliação da saúde das pessoas, mas citarei alguns exemplos como a toracotomia de emergência que seria abrir o peito numa situação extrema. Se um paciente teve parada cardíaca sem atividade elétrica após trauma penetrante há pouco tempo, não importa que a chance de sucesso seja baixo, vendo as fichas que estão na mesa, qualquer tentativa que tenha alguma chance vale a pena, pelo menos enquanto a probabilidade de sequela neurológica ainda não for grande. Outro caso são os cânceres avançados. Se não houver tratamento disponível na medicina, pode-se propor tratamento experimental, se existir e se o paciente achar que vale a pena.

                Mas tanto o poker quanto a medicina não são compostos apenas por probabilidades e incertezas. Existem as certezas como quando quando alguém forma uma quadra de ases e não há chance de street flush, ou quando se forma royal street flush:  o jogo está ganho. No exemplo acima do trauma perfurante com assístole sem tratamento, o resultado também é certo.

                A principal mensagem que gostaria de transmitir é que se estivermos diante de dois jogadores ou dois médicos, um bom e outro ruim, e eles jogarem uma única vez ou atenderem um único caso, o resultado não servirá para saber quem é quem. É necessário estudar uma longa série de resultados ou o processo utilizado pelo profissional para fazer suas avaliações e tomada de decisões.

                O livro do Leo Bello é ótimo para quem quiser aprender sobre poker e eu recomendo.

Desabafo do dia:  cuidado quando diz que um médico é ruim por causa do resultado inesperado.

Probabilidade Bayesiana 1

                Embora existam aqueles que só de ouvirem a mensão de números e matemática já sintam calafrios, esta ferramente é bastante simples, por isso não fechem a página. Ainda.

                A probabilidade bayesiana diz respeito uma tabela de dois por dois (figura1). Só cabem quatro dados nesta tabela (A, b, C, d). Não é nada para temer: um, dois, três, quatro e acabou.

                Vamos imaginar  que um médico seja responsável por uma população de 100 pessoas. Você notou que o número cem é para deixar o cálculo mais fácil, certo? Digamos que este médico cuidadoso quer determinar se os olhos dos pacientes são verdes ou não, pois ele acha que os pacientes com olhos desta cor preferem sentar numa cadeira de couro ( se você não gostou deste exemplo, posso pensar em outros piores). O problema é que ele é daltônico e, portanto, tem limitações para determinar a cor. Ele não confia no seu assistente para lhe informar (conheço muitos médicos paranóicos) e cria um aparelho para fazer isso, é só passá-lo perto do paciente e aparece a resposta no visor. Para validar o aparelho ele faz ensaios clínicos prospectivos randomizados e duplo-cegos usando um perfeito padrão ouro ( saiba apenas que seriam estudos muito bem feitos) e tem como resultado :

18 pessoas com olhos verdes e teste positivo (A)	2 pessoas com olhos de outra cor e teste negativo (b)
5 pessoas com olhos de outra cor e teste positivo (C)	75 pessoas com olhos de outra cor e teste negativo (d)

                                                                                     

                           

                       
                   Dos cem paciente temos que 20 tinham olhos verdes e 80 tinha qualquer outra cor, supondo que todos tenham os dois olhos com a mesma cor. O teste positivo indica que o aparelho identificou o paciente como tendo olho verde independente se realmente tinha esta cor. Pelos dados acima temos que dos 20 pacientes com olhos verdes, o aparelho detectou corretamente 18 deles, o que dá 90%. Já dos pacientes com olhos de outra cor o aparelho deu positivo em apenas 6,25 %. Acredite, estes são números muito bons. Não acho que o aparelho seja muito útil no dia a dia de uma clínica, mas os números impressionam.

                Voltando à primeira figura temos que A dividido por A + b é igual à sensibilidade do teste e d dividido por C + d é igual à especificidade. Portanto a sensibilidade do nosso aparelho para detectar olho verde é de  90% e sua especificidade é de 93,75%.

                Para um exame a sua sensibilidade seria a chance de dar positivo caso aplicado a um doente e a especificidade, a chance de dar negativo, caso não tenha a doença. Disso podemos inferir que se um exame tem alta sensibilidade, dificilmente vai dar negativo em um doente e se tem alta especificidade, dificilmente dar positivo se for sadio. Vamos ver se você entendeu: um teste de alta sensibilidade é bom para confirmar ou excluir uma doença?  Pense um pouco, pense mais ...

                 É bom para excluir, pois se der negativo, dificilmente é um doente. Um exame de alta especificidade é bom para confirmar a doença, pelo mesmo raciocínio.

                 Todo exame tem sensibilidade e especificidade, mesmo algo simples como um termômetro para verificar uma febre. Por definição, a temperatura normal máxima quando medida na axila é de 37 graus Celsius, sendo considerada febrícula caso atinja 37,5, piorando quanto maior a temperatura. Isso deixa algumas pessoas fora da definição se houver um quadro febril, mas uma temperatura menor do que 37,5 e inclui pessoas sem febre caso tenham temperatura de 37,5. Só para exemplificar rapidamente, alguém sadio correndo todo agasalhado num dia de sol a pino pode medir a temperatura e verificá-la maior que 37 graus, sendo um caso de hipertermia e não de febre. Caso eu aumente a nota de corte da temperatura, aumento a especificidade do teste, mas diminuo a sensibilidade e se diminuir a nota de corte, aumento a sensibilidade, mas diminuo a especificidade. Para mudar ao mesmo tempo tanto a sensibilidade quanto a especifidade, devo procurar um teste diferente.

                Não escrevi antes para não assustar, mas estes foram apenas conceitos básicos e ainda não entramos na probabilidade bayesiana que fica para a próxima.

Desabafo do dia: não seja tão sensível a ponto de entrar em parafuso caso se depare com um resultado de exame um pouco acima do normal sem falar especificamente com seu médico antes. 

Anamnese e exame físico valem mais que exames de imagem?

                 Você tem preguiça de conversar com seu médico. Você não sabe como explicar o que há de errado. Seu médico não entende na do que é dito. Ninguém tem paciência. Não está dando certo. Está difícil de raciocinar sobre o caso.

              -  Ora, peçam exames! – dirão alguns. Trabalhemos como nas séries de TV da marca CSI, por exemplo, coletando material na cena do crime, digitais, DNA, rastros de sangue, dando pequeno valor às entrevistas com testemunhas ou suspeitos. Seria maravilhoso, não?  Já li e ouvi entrevistas de promotores, delegados e agentes da lei reclamando como essa ficção toda tem dificultado a vida real desses trabalhadores, principalmente diante de um juri.

                - Perfeitamente! -  mas antes disso, vamos examinar um pouco melhor essa consulta. Após colher informações durante a conversa com o doente, chamada pomposamente de anamnese, o médico fará o exame físico, avaliando por inspeção, palpação, percussão, ausculta e por olfato, e com auxílio de intrumentos simples como o esfigmomanômetro, vulgo aparelho de pressão; estetoscópio, aquele para ouvir o coração; e alguns outros, obtem-se alguns novos dados que irão corroborar ou contradizer o raciocínio elaborado até então.

                Após tudo isso fecha-se o diagnóstico e toma-se a conduta, oferecendo tratamento, quando possível, ou, então, parte-se para os exames complementares, incluindo exames laboratorias (de sangue, urina), de imagem ou anatomo-patológico. Marca-se um retorno e é reavaliado o caso na dependência do resultado do tratamento ou do exame complementar.

                Resumindo: é aberto um caso, dados são coletados, investiga-se, raciocínio segue outro raciocínio, chega-se a uma conclusão se for possível, e quando não, investiga-se mais profundamente. Quais os dados mais importantes, qual daquelas partes é a mais importante, o que é mais confiável para chegarmos à hipótese diagnóstica correta?

                Vamos analisar alguns dados. É comum durante um curso de medicina ouvirmos que a maior parte do diagnóstico é dado pela anamnese e exame físico, pela etapa antes dos exames complementares. Infelizmente não existem muitos trabalhos científicos que verifiquem isso, mas você ouvirá uma resposta parecida da maioria dos médicos a quem perguntar.  Em 1975, Hamptom e colegas estudaram 80 pacientes para avaliar a contribuição da anamnese, do exame físico e dos testes laboratoriais para o diagnóstico. Os dados obtidos na primeira consulta foram comparados com o diagnóstico considerado correto após dois meses e mostrou-se que a hipótese diagnóstica formulada após  coletar a história do paciente conferia com o diagnóstico aceito como correto após dois meses de acompanhamenteo em 82% dos casos. O exame físico e os exames laboratoriais forma responsáveis por outros 9% do diagnóstico respectivamente.

                É um trabalho antigo, numa época com muito menos exames complementares disponíveis, cujos casos eram de atenção primária, portanto, naturalmente tem suas limitações, mas Peterson e colegas, em 1992, realizaram um estudo semelhante ao de Hamptom, envolvendo 80 pacientes com doenças sem diagnóstico prévio. Em 76% dos casos o diagnóstico presuntivo após a anamnese concordou com o diagnóstico aceito após mais de dois meses de acompanhamento, em 12% após o exame físico e em apenas 11% após os testes laboratoriais.

                O trabalho de Reilly estudou em 2004  o quanto o exame físico mudou a conduta  por parte dos médicos em pacientes hospitalizados. A idéia é que mesmo que o exame físico traga dados interessantes ou que permita um diagnóstico mais preciso, isso não teria tanta relevância, pelo menos na maioria dos casos,  se a conduta não for mudada. Sem essa mudança dificilmente o curso da doença ou o resultado de toda intervenção médica seria alterado. Este trabalho mostrou que em um quarto dos casos o exame físico foi importante o suficiente para alterar a conduta.

                Estes trabalhos são passíveis de crítica e devem ser interpretados sob uma perspectiva correta. No entanto servem para relativizar os exames complementares tão valorizados.

Vocês podem ler mais sobre esse assunto no Todo paciente tem uma história para contar  de Lisa Santers Ed. Zahar

Desabafo do dia: se o seu médico está interessado e preocupado com o seu caso e mostra-se disponível, evite perguntar "não vai pedir um examezinho?".

O primeiro contato médico-paciente

              

         O que um paciente quer de um médico? A resposta varia de pessoa para pessoa: uns querem atenção, outros querem competência, resolução, respeito, ética, honestidade, acolhimento, cuidado - de preferência todos estes itens. Alguns acham importante que o médico seja rápido e preciso, existem aqueles que preferem uma atenção mais demorada. Talvez haja pacientes que demandem luxo e mimos, do mesmo modo que indivíduos podem gostar mais de simplicidade e austeridade. Contudo, penso que todos querem que o médico veja o paciente como único, como um caso diferente de todos os outros, com suas particularidades e necessidades específicas, e não apenas como mais um.

         O pedido de um exame de imagem deve ser apenas uma das etapas, caso necessário para que possamos caracterizar em que o paciente é diferente de todos os outros já vistos e estudados, um processo que começa desde o primeiríssimo contato, seja já o vendo distante caminhando em sua direção, seja ouvindo a voz pelo telefone, escutando seus passos no corredor, ou até mesmo sentindo o cheiro do seu quarto antes de enxerga-lo.

         Colhemos informações nos mínimos detalhes, no nome, sexo, idade, naturalidade, nacionalidade. Estes dados que as pessoas preenchem diariamente em diferentes ocasiões de nosso cotidiano fornecem dados importantes para formar um arcabouço sobre o qual acrescentamos muitas outras coisas para formarmos nossas hipóteses e decidirmos condutas.

         Você se conhece desde o primeiro dia de sua vida e muitas informações que perguntamos são tão óbvias e redundantes que pode ser chato fornecer aos outros, mas felizmente precisamos perguntar. Digo felizmente porque mesmo que já soubéssemos as respostas dessas perguntas tão entediantes, o modo como o paciente responde, as palavras que ele usa, o linguajar que utiliza somam impressões ao nosso raciocínio.

         Quem sabe determinado paciente preferisse que um médico fosse um Sherlock Holmes e que conseguisse saber sobre sua vida inteira antes mesmo que sentasse na cadeira do consultório. Isso não acontece e duvido que realmente esse paciente desejasse isso, pois significaria que o médico detetive saberia de outras coisas mais secretas também. Essa é sempre uma das nossas preocupações, o paciente tem direito a sua privacidade e devemos perceber quando a estamos invadindo injustificadamente.

No entanto, embora não sejamos o mais famoso detetive da ficção, nossos trabalhos tem semelhanças, cheios de mistérios, prendendo toda nossa atenção até a solução do caso. Quanto mais pistas boas, mais perto de desvendar o problema. Algumas vezes elas enganam e levam ao erro, em outras, uma única pode resolver tudo. Montamos um quebra-cabeça mental onde os dados que parecem formar uma figura coerente são valorizados e aquelas que destoam são descartadas ou deixadas guardadas para uma posterior revisão.

         Do mesmo modo que o paciente quer que o médico o exergue como único, tentamos fazer o mesmo com todas as queixas que são apresentadas, por isso os médicos insistem em perguntas estranhas: como é sua dor?

Muitos entendem que queremos saber se eles estão sofrendo mesmo e respondem “Minha dor é doída, doutor. É dor de verdade!”.

Não duvidamos (na maioria das vezes). Apenas tentamos entender. Durante os primeiros anos de faculdade, somos instruídos e treinados a destrinchar simples queixas. Aprendemos que até as mais básicas sensações podem ser classificadas em diferentes tipos.

Para o médico uma dor em queimação é tanta dor quanto qualquer outro tipo de dor, mas saber que a dor é em cólica nos ajuda a pensar que ela é originada num órgão que contrai como intestino, útero e vesícula biliar. Uma dor de cabeça pulsátil é uma das características que podem nos ajudar a diferenciar da dor de cabeça em salva.

Sem esse detalhamento, uma parte importante do trabalho médico fica limitado.

Portanto fica o meu primeiro desabafo: sejam pacientes com os médicos que ainda não o conhecem e respondam às suas perguntas. “Minha dor é dor”, “sinto isso faz um tempão”, “o problema é que me sinto muito mal” podem não ajudar muito o seu profissional a lhe ajudar.

Lembrem-se: o paciente fornece as pistas mais importantes para o detetive-médico desvendar o caso.