Anamnese e exame físico valem mais que exames de imagem?

                 Você tem preguiça de conversar com seu médico. Você não sabe como explicar o que há de errado. Seu médico não entende na do que é dito. Ninguém tem paciência. Não está dando certo. Está difícil de raciocinar sobre o caso.

              -  Ora, peçam exames! – dirão alguns. Trabalhemos como nas séries de TV da marca CSI, por exemplo, coletando material na cena do crime, digitais, DNA, rastros de sangue, dando pequeno valor às entrevistas com testemunhas ou suspeitos. Seria maravilhoso, não?  Já li e ouvi entrevistas de promotores, delegados e agentes da lei reclamando como essa ficção toda tem dificultado a vida real desses trabalhadores, principalmente diante de um juri.

                - Perfeitamente! -  mas antes disso, vamos examinar um pouco melhor essa consulta. Após colher informações durante a conversa com o doente, chamada pomposamente de anamnese, o médico fará o exame físico, avaliando por inspeção, palpação, percussão, ausculta e por olfato, e com auxílio de intrumentos simples como o esfigmomanômetro, vulgo aparelho de pressão; estetoscópio, aquele para ouvir o coração; e alguns outros, obtem-se alguns novos dados que irão corroborar ou contradizer o raciocínio elaborado até então.

                Após tudo isso fecha-se o diagnóstico e toma-se a conduta, oferecendo tratamento, quando possível, ou, então, parte-se para os exames complementares, incluindo exames laboratorias (de sangue, urina), de imagem ou anatomo-patológico. Marca-se um retorno e é reavaliado o caso na dependência do resultado do tratamento ou do exame complementar.

                Resumindo: é aberto um caso, dados são coletados, investiga-se, raciocínio segue outro raciocínio, chega-se a uma conclusão se for possível, e quando não, investiga-se mais profundamente. Quais os dados mais importantes, qual daquelas partes é a mais importante, o que é mais confiável para chegarmos à hipótese diagnóstica correta?

                Vamos analisar alguns dados. É comum durante um curso de medicina ouvirmos que a maior parte do diagnóstico é dado pela anamnese e exame físico, pela etapa antes dos exames complementares. Infelizmente não existem muitos trabalhos científicos que verifiquem isso, mas você ouvirá uma resposta parecida da maioria dos médicos a quem perguntar.  Em 1975, Hamptom e colegas estudaram 80 pacientes para avaliar a contribuição da anamnese, do exame físico e dos testes laboratoriais para o diagnóstico. Os dados obtidos na primeira consulta foram comparados com o diagnóstico considerado correto após dois meses e mostrou-se que a hipótese diagnóstica formulada após  coletar a história do paciente conferia com o diagnóstico aceito como correto após dois meses de acompanhamenteo em 82% dos casos. O exame físico e os exames laboratoriais forma responsáveis por outros 9% do diagnóstico respectivamente.

                É um trabalho antigo, numa época com muito menos exames complementares disponíveis, cujos casos eram de atenção primária, portanto, naturalmente tem suas limitações, mas Peterson e colegas, em 1992, realizaram um estudo semelhante ao de Hamptom, envolvendo 80 pacientes com doenças sem diagnóstico prévio. Em 76% dos casos o diagnóstico presuntivo após a anamnese concordou com o diagnóstico aceito após mais de dois meses de acompanhamento, em 12% após o exame físico e em apenas 11% após os testes laboratoriais.

                O trabalho de Reilly estudou em 2004  o quanto o exame físico mudou a conduta  por parte dos médicos em pacientes hospitalizados. A idéia é que mesmo que o exame físico traga dados interessantes ou que permita um diagnóstico mais preciso, isso não teria tanta relevância, pelo menos na maioria dos casos,  se a conduta não for mudada. Sem essa mudança dificilmente o curso da doença ou o resultado de toda intervenção médica seria alterado. Este trabalho mostrou que em um quarto dos casos o exame físico foi importante o suficiente para alterar a conduta.

                Estes trabalhos são passíveis de crítica e devem ser interpretados sob uma perspectiva correta. No entanto servem para relativizar os exames complementares tão valorizados.

Vocês podem ler mais sobre esse assunto no Todo paciente tem uma história para contar  de Lisa Santers Ed. Zahar

Desabafo do dia: se o seu médico está interessado e preocupado com o seu caso e mostra-se disponível, evite perguntar "não vai pedir um examezinho?".

O primeiro contato médico-paciente

              

         O que um paciente quer de um médico? A resposta varia de pessoa para pessoa: uns querem atenção, outros querem competência, resolução, respeito, ética, honestidade, acolhimento, cuidado - de preferência todos estes itens. Alguns acham importante que o médico seja rápido e preciso, existem aqueles que preferem uma atenção mais demorada. Talvez haja pacientes que demandem luxo e mimos, do mesmo modo que indivíduos podem gostar mais de simplicidade e austeridade. Contudo, penso que todos querem que o médico veja o paciente como único, como um caso diferente de todos os outros, com suas particularidades e necessidades específicas, e não apenas como mais um.

         O pedido de um exame de imagem deve ser apenas uma das etapas, caso necessário para que possamos caracterizar em que o paciente é diferente de todos os outros já vistos e estudados, um processo que começa desde o primeiríssimo contato, seja já o vendo distante caminhando em sua direção, seja ouvindo a voz pelo telefone, escutando seus passos no corredor, ou até mesmo sentindo o cheiro do seu quarto antes de enxerga-lo.

         Colhemos informações nos mínimos detalhes, no nome, sexo, idade, naturalidade, nacionalidade. Estes dados que as pessoas preenchem diariamente em diferentes ocasiões de nosso cotidiano fornecem dados importantes para formar um arcabouço sobre o qual acrescentamos muitas outras coisas para formarmos nossas hipóteses e decidirmos condutas.

         Você se conhece desde o primeiro dia de sua vida e muitas informações que perguntamos são tão óbvias e redundantes que pode ser chato fornecer aos outros, mas felizmente precisamos perguntar. Digo felizmente porque mesmo que já soubéssemos as respostas dessas perguntas tão entediantes, o modo como o paciente responde, as palavras que ele usa, o linguajar que utiliza somam impressões ao nosso raciocínio.

         Quem sabe determinado paciente preferisse que um médico fosse um Sherlock Holmes e que conseguisse saber sobre sua vida inteira antes mesmo que sentasse na cadeira do consultório. Isso não acontece e duvido que realmente esse paciente desejasse isso, pois significaria que o médico detetive saberia de outras coisas mais secretas também. Essa é sempre uma das nossas preocupações, o paciente tem direito a sua privacidade e devemos perceber quando a estamos invadindo injustificadamente.

No entanto, embora não sejamos o mais famoso detetive da ficção, nossos trabalhos tem semelhanças, cheios de mistérios, prendendo toda nossa atenção até a solução do caso. Quanto mais pistas boas, mais perto de desvendar o problema. Algumas vezes elas enganam e levam ao erro, em outras, uma única pode resolver tudo. Montamos um quebra-cabeça mental onde os dados que parecem formar uma figura coerente são valorizados e aquelas que destoam são descartadas ou deixadas guardadas para uma posterior revisão.

         Do mesmo modo que o paciente quer que o médico o exergue como único, tentamos fazer o mesmo com todas as queixas que são apresentadas, por isso os médicos insistem em perguntas estranhas: como é sua dor?

Muitos entendem que queremos saber se eles estão sofrendo mesmo e respondem “Minha dor é doída, doutor. É dor de verdade!”.

Não duvidamos (na maioria das vezes). Apenas tentamos entender. Durante os primeiros anos de faculdade, somos instruídos e treinados a destrinchar simples queixas. Aprendemos que até as mais básicas sensações podem ser classificadas em diferentes tipos.

Para o médico uma dor em queimação é tanta dor quanto qualquer outro tipo de dor, mas saber que a dor é em cólica nos ajuda a pensar que ela é originada num órgão que contrai como intestino, útero e vesícula biliar. Uma dor de cabeça pulsátil é uma das características que podem nos ajudar a diferenciar da dor de cabeça em salva.

Sem esse detalhamento, uma parte importante do trabalho médico fica limitado.

Portanto fica o meu primeiro desabafo: sejam pacientes com os médicos que ainda não o conhecem e respondam às suas perguntas. “Minha dor é dor”, “sinto isso faz um tempão”, “o problema é que me sinto muito mal” podem não ajudar muito o seu profissional a lhe ajudar.

Lembrem-se: o paciente fornece as pistas mais importantes para o detetive-médico desvendar o caso.