Probabilidade Bayesiana 1

                Embora existam aqueles que só de ouvirem a mensão de números e matemática já sintam calafrios, esta ferramente é bastante simples, por isso não fechem a página. Ainda.

                A probabilidade bayesiana diz respeito uma tabela de dois por dois (figura1). Só cabem quatro dados nesta tabela (A, b, C, d). Não é nada para temer: um, dois, três, quatro e acabou.

                Vamos imaginar  que um médico seja responsável por uma população de 100 pessoas. Você notou que o número cem é para deixar o cálculo mais fácil, certo? Digamos que este médico cuidadoso quer determinar se os olhos dos pacientes são verdes ou não, pois ele acha que os pacientes com olhos desta cor preferem sentar numa cadeira de couro ( se você não gostou deste exemplo, posso pensar em outros piores). O problema é que ele é daltônico e, portanto, tem limitações para determinar a cor. Ele não confia no seu assistente para lhe informar (conheço muitos médicos paranóicos) e cria um aparelho para fazer isso, é só passá-lo perto do paciente e aparece a resposta no visor. Para validar o aparelho ele faz ensaios clínicos prospectivos randomizados e duplo-cegos usando um perfeito padrão ouro ( saiba apenas que seriam estudos muito bem feitos) e tem como resultado :

18 pessoas com olhos verdes e teste positivo (A)	2 pessoas com olhos de outra cor e teste negativo (b)
5 pessoas com olhos de outra cor e teste positivo (C)	75 pessoas com olhos de outra cor e teste negativo (d)

                                                                                     

                           

                       
                   Dos cem paciente temos que 20 tinham olhos verdes e 80 tinha qualquer outra cor, supondo que todos tenham os dois olhos com a mesma cor. O teste positivo indica que o aparelho identificou o paciente como tendo olho verde independente se realmente tinha esta cor. Pelos dados acima temos que dos 20 pacientes com olhos verdes, o aparelho detectou corretamente 18 deles, o que dá 90%. Já dos pacientes com olhos de outra cor o aparelho deu positivo em apenas 6,25 %. Acredite, estes são números muito bons. Não acho que o aparelho seja muito útil no dia a dia de uma clínica, mas os números impressionam.

                Voltando à primeira figura temos que A dividido por A + b é igual à sensibilidade do teste e d dividido por C + d é igual à especificidade. Portanto a sensibilidade do nosso aparelho para detectar olho verde é de  90% e sua especificidade é de 93,75%.

                Para um exame a sua sensibilidade seria a chance de dar positivo caso aplicado a um doente e a especificidade, a chance de dar negativo, caso não tenha a doença. Disso podemos inferir que se um exame tem alta sensibilidade, dificilmente vai dar negativo em um doente e se tem alta especificidade, dificilmente dar positivo se for sadio. Vamos ver se você entendeu: um teste de alta sensibilidade é bom para confirmar ou excluir uma doença?  Pense um pouco, pense mais ...

                 É bom para excluir, pois se der negativo, dificilmente é um doente. Um exame de alta especificidade é bom para confirmar a doença, pelo mesmo raciocínio.

                 Todo exame tem sensibilidade e especificidade, mesmo algo simples como um termômetro para verificar uma febre. Por definição, a temperatura normal máxima quando medida na axila é de 37 graus Celsius, sendo considerada febrícula caso atinja 37,5, piorando quanto maior a temperatura. Isso deixa algumas pessoas fora da definição se houver um quadro febril, mas uma temperatura menor do que 37,5 e inclui pessoas sem febre caso tenham temperatura de 37,5. Só para exemplificar rapidamente, alguém sadio correndo todo agasalhado num dia de sol a pino pode medir a temperatura e verificá-la maior que 37 graus, sendo um caso de hipertermia e não de febre. Caso eu aumente a nota de corte da temperatura, aumento a especificidade do teste, mas diminuo a sensibilidade e se diminuir a nota de corte, aumento a sensibilidade, mas diminuo a especificidade. Para mudar ao mesmo tempo tanto a sensibilidade quanto a especifidade, devo procurar um teste diferente.

                Não escrevi antes para não assustar, mas estes foram apenas conceitos básicos e ainda não entramos na probabilidade bayesiana que fica para a próxima.

Desabafo do dia: não seja tão sensível a ponto de entrar em parafuso caso se depare com um resultado de exame um pouco acima do normal sem falar especificamente com seu médico antes. 

Anamnese e exame físico valem mais que exames de imagem?

                 Você tem preguiça de conversar com seu médico. Você não sabe como explicar o que há de errado. Seu médico não entende na do que é dito. Ninguém tem paciência. Não está dando certo. Está difícil de raciocinar sobre o caso.

              -  Ora, peçam exames! – dirão alguns. Trabalhemos como nas séries de TV da marca CSI, por exemplo, coletando material na cena do crime, digitais, DNA, rastros de sangue, dando pequeno valor às entrevistas com testemunhas ou suspeitos. Seria maravilhoso, não?  Já li e ouvi entrevistas de promotores, delegados e agentes da lei reclamando como essa ficção toda tem dificultado a vida real desses trabalhadores, principalmente diante de um juri.

                - Perfeitamente! -  mas antes disso, vamos examinar um pouco melhor essa consulta. Após colher informações durante a conversa com o doente, chamada pomposamente de anamnese, o médico fará o exame físico, avaliando por inspeção, palpação, percussão, ausculta e por olfato, e com auxílio de intrumentos simples como o esfigmomanômetro, vulgo aparelho de pressão; estetoscópio, aquele para ouvir o coração; e alguns outros, obtem-se alguns novos dados que irão corroborar ou contradizer o raciocínio elaborado até então.

                Após tudo isso fecha-se o diagnóstico e toma-se a conduta, oferecendo tratamento, quando possível, ou, então, parte-se para os exames complementares, incluindo exames laboratorias (de sangue, urina), de imagem ou anatomo-patológico. Marca-se um retorno e é reavaliado o caso na dependência do resultado do tratamento ou do exame complementar.

                Resumindo: é aberto um caso, dados são coletados, investiga-se, raciocínio segue outro raciocínio, chega-se a uma conclusão se for possível, e quando não, investiga-se mais profundamente. Quais os dados mais importantes, qual daquelas partes é a mais importante, o que é mais confiável para chegarmos à hipótese diagnóstica correta?

                Vamos analisar alguns dados. É comum durante um curso de medicina ouvirmos que a maior parte do diagnóstico é dado pela anamnese e exame físico, pela etapa antes dos exames complementares. Infelizmente não existem muitos trabalhos científicos que verifiquem isso, mas você ouvirá uma resposta parecida da maioria dos médicos a quem perguntar.  Em 1975, Hamptom e colegas estudaram 80 pacientes para avaliar a contribuição da anamnese, do exame físico e dos testes laboratoriais para o diagnóstico. Os dados obtidos na primeira consulta foram comparados com o diagnóstico considerado correto após dois meses e mostrou-se que a hipótese diagnóstica formulada após  coletar a história do paciente conferia com o diagnóstico aceito como correto após dois meses de acompanhamenteo em 82% dos casos. O exame físico e os exames laboratoriais forma responsáveis por outros 9% do diagnóstico respectivamente.

                É um trabalho antigo, numa época com muito menos exames complementares disponíveis, cujos casos eram de atenção primária, portanto, naturalmente tem suas limitações, mas Peterson e colegas, em 1992, realizaram um estudo semelhante ao de Hamptom, envolvendo 80 pacientes com doenças sem diagnóstico prévio. Em 76% dos casos o diagnóstico presuntivo após a anamnese concordou com o diagnóstico aceito após mais de dois meses de acompanhamento, em 12% após o exame físico e em apenas 11% após os testes laboratoriais.

                O trabalho de Reilly estudou em 2004  o quanto o exame físico mudou a conduta  por parte dos médicos em pacientes hospitalizados. A idéia é que mesmo que o exame físico traga dados interessantes ou que permita um diagnóstico mais preciso, isso não teria tanta relevância, pelo menos na maioria dos casos,  se a conduta não for mudada. Sem essa mudança dificilmente o curso da doença ou o resultado de toda intervenção médica seria alterado. Este trabalho mostrou que em um quarto dos casos o exame físico foi importante o suficiente para alterar a conduta.

                Estes trabalhos são passíveis de crítica e devem ser interpretados sob uma perspectiva correta. No entanto servem para relativizar os exames complementares tão valorizados.

Vocês podem ler mais sobre esse assunto no Todo paciente tem uma história para contar  de Lisa Santers Ed. Zahar

Desabafo do dia: se o seu médico está interessado e preocupado com o seu caso e mostra-se disponível, evite perguntar "não vai pedir um examezinho?".