Qual o melhor exame que existe?

Talvez você já tenha feito alguma pergunta simples ao seu médico e ele respondeu que depende. Os médicos parecem gostar dessa resposta e isso deve ser frustrante para o paciente. Darei algumas dicas para evitar essa angústia, pelo menos para a pergunta do título desta postagem.

É bastante simples, na verdade. Basta especificar mais a sua pergunta. O que você quer dizer com melhor? Melhor é mais barato, mais sofisticado, mais moderno, mais clássico, mais confiável, mais sensível, mais específico ... Bom, acho que deu para entender.

O exame mais moderno, caro e bonito nem sempre é o melhor exame. Numa pneumonia adquirida fora do ambiente hospitalar em uma pessoa sem imunossupressão, a recomendação para exames radiológicos segundo as Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes – 2009 da  Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia é realizar radiografia de tórax em incidência póstero-anterior e em perfil, na abordagem inicial desses pacientes, sendo o único exame subsidiário para pacientes de baixo risco, tratados ambulatorialmente. A tomografia computadorizada deve ser realizada quando houver dúvidas sobre a presença de infiltrado pneu­mônico na radiografia, para a detecção de complicações e na suspeita de neoplasia.

Aqueles que ficam ansiosos, sempre querendo mais, devem lembrar que informações demais podem servir para confundir. Sempre devemos considerar o valor preditivo positivo,negativo e as implicações das informações adicionais na conduta e prognóstico do paciente.

A diretriz recomenda a tomografia computadorizada em apenas um subgrupo dos doentes porque nos demais não há benefício suficiente que justifique o custo adicional e a radiação que é muito maior que na radiografia simples. Além disso, o aparelho de radiografia é muito mais disponível pelo Brasil afora do que uma tomografia computadorizada.

Continuando com o exemplo da radiografia de tórax, imagine um paciente internado em UTI que foi entubado para possibilitar a respiração, passado uma sonda digestiva para a alimentação, um cateter venoso central para administração da medicação endovenosa. Deve-se confirmar a localização desses elementos de suporte à vida, pois se mal locados, devem ser reposicionados. Se uma radiografia simples, realizada com um aparelho portátil no leito, dá essa informação, por que considerar deslocar o paciente da UTI para o setor de imagem, muitas vezes localizado num andar diferente do mesmo hospital, com um suporte móvel de respiração, médico e enfermagem acompanhando, só para realizar um exame mais moderno? Deve haver outros benefícios importantes para justificar esse risco todo.

Outro fator importante é a doença suspeitada. Embora uma tomografia computadorizada multislice de 256 canais sejam mais modernas, o ultrassom é superior na detecção de cálculo na vesícula biliar. Isso ocorre porque a densidade radiológica da maioria dos cálculos da vesícula não apresenta contraste suficiente com a bile para eles serem diferenciados.

O contraste se refere à capacidade de diferenciação de tons na escala de cinza na imagem. Quanto maior a resolução de contraste, maior a capacidade de diferenciar diferenças sutis de tons. Uma resolução de contraste muito baixa significa conseguir diferenciar apenas preto do branco, enquanto uma alta permite diferenciar cinzas muito próximos. Já a resolução espacial se refere a capacidade de diferenciar dois pontos. Se a distância necessária para diferenciar dois pontos for de 1 mm, isso significa que pontos mais próximos que esta distância limite serão considerados como um único.

A ultrassonografia com os transdutores de alta resolução possuem a mais alta resolução espacial dentre as modalidades de imagem, mas o seu contraste e a capacidade de penetração no corpo humano limitam muitas vezes sua utilidade.

A escolha do exame de imagem depende também das intenções do médico que o solicita. Um exame pode ser melhor para o diagnóstico, mas se o profissional já o souber e deseja fazer um planejamento cirúrgico, tentando prever possíveis complicações ou decidir o melhor acesso e técnica, outro exame pode ser mais adequado.

Portanto é fácil. Para não ouvir um “depende”, basta saber quanta sensibilidade, especificidade, custo, comodidade são desejados, se o exame é de rastreamento, para auxiliar o diagnóstico ou para planejar o tratamento, ou para avaliar resposta terapêutica. 

Desabafo do dia: o melhor exame nem sempre é aquela novidade que aparece nos jornais ou na tela da plim plim.